單位名稱(個人姓名)
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統一社會信用代碼
(居民身份證號碼)
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申請日期
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聯系人
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聯系電話
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通訊地址
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信用信息修復申請
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失信記錄標題
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失信記錄相關決定書
文號
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糾正失信行為、消除不利影響情況
(附佐證材料)
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(可附頁)
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信用承諾
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本單位(本人)承諾所填寫內容和提交相關材料真實有效,并承擔由此產生的一切后果。
簽字(蓋章)
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備注
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信用修復決定機構
名稱
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經辦人
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聯系電話
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信用修復申請人信息
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單位名稱(個人姓名)
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統一社會信用代碼
(居民身份證號碼)
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聯系人
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聯系電話
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信用修復機構修復決定
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失信記錄標題
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失信記錄相關決定書
文號
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糾正失信行為、消除不利影響審查情況
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修復決定
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□同意信用修復,該記錄轉入存檔,不再公示
□不同意信用修復
日期:
單位蓋章:
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備注
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(來源:)